Thyroid History Form

Endocrinology & Diabetic Care Center

M. Mujahid Baig, M.D., F.A.C.E.

Thyroid History (Historia tiroides):

Patient's Name (Nombre del paciente):

Date (Fecha):

How did the thyroid problem come to your attention? (¿Cómo el problema de la tiroides vino a su atención?)
What is the most bothersome symptom? (¿Cuál es el síntoma más molesto?)
Do you have a history of thyroid surgery? (¿Tiene antecedentes de cirugía de tiroides?)
Yes (Sí) No (No)

Females (Las hembras):

Are you pregnant? (¿Está usted embarazada?)

Yes (Sí) No (No)

Over Active Thyroid (Hipertiroidismo)

Do you have: (¿Tiene usted?)

A. Have you lost any weight? (Usted ha perdido cualquier peso)

Yes No

B. Change in energy level (Cambio en el nivel de energía)

Yes No

C. Palpitations (Palpitaciones)

Yes No